إطار تنظيمي جديد لتنظيم نشاط إدارة الرعاية الصحية

أطلقت هيئة الرقابة المالية برئاسة الدكتور محمد فريد أول إطار تنظيمي متكامل لمزاولة نشاط إدارة برامج

الرعاية الصحية (TPA) في مصر، بهدف دمج النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية، ورفع

كفاءة الخدمات التأمينية، وتعزيز الثقة في سوق التأمين، في إطار استراتيجية الهيئة لتطوير قطاع التأمين وتحسين الحوكمة.

ويتضمن القرار رقم 229 لسنة 2025 مجموعة واسعة من الضوابط تشمل متطلبات الترخيص، ورأس المال، وآليات إدارة المطالبات

الطبية، إضافة إلى المعايير التكنولوجية والأمنية الحديثة.

تعزيز الحوكمة والشفافية داخل سوق التأمين الصحي

وأكد الدكتور محمد فريد أن القرار يمثل خطوة محورية لتنظيم نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية بشكل

يضمن تقديم خدمات رعاية صحية آمنة ومتطورة للمواطنين، ويعزز الانضباط داخل السوق.

وأوضح أن إصدار الإطار التنظيمي الشامل يعكس حرص الهيئة على فرض الرقابة والشفافية على

الشركات العاملة في إدارة الرعاية الصحية، بما يمنع الممارسات غير المنظمة ويحمي حقوق

المتعاملين، ويضمن النزاهة وتجنب تضارب المصالح.

شروط الترخيص ورأس المال للشركات الجديدة

ألزم القرار الشركات الراغبة في ممارسة النشاط بأن تكون شركة مساهمة مصرية ذات

غرض محدد، مع الالتزام برأس مال 20 مليون جنيه على الأقل، والتقدم بطلب الترخيص

خلال ثلاثة أشهر من القيد بالسجل التجاري.

ويجب أن يتضمن ملف الترخيص:

مستخرج السجل التجاري

تشكيل مجلس الإدارة والمسؤولين التنفيذيين

دراسة جدوى فنية ومالية لمدة خمس سنوات

وتصدر الهيئة قرارها بشأن الترخيص خلال 30 يومًا، كما تُلزم الشركات بالبدء في النشاط

خلال 6 أشهر من تاريخ الحصول على الترخيص.

توفيق الأوضاع للشركات القائمة قبل قانون التأمين الموحد

ألزم القرار الشركات العاملة في النشاط قبل تطبيق قانون التأمين الموحد بالتقدم للحصول على

ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025، على أن يتم الانتهاء من توفيق الأوضاع قبل 10 يوليو 2026.

ضوابط للشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل

فرضت الرقابة المالية ضوابط إضافية على الشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، من بينها:

الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة

تقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية بحد أدنى 5 ملايين جنيه

فصل الحسابات الخاصة بعقود البرامج ذاتية التمويل

اشتراطات تشكيل مجلس الإدارة وضمان الاستقلالية

حدد الإطار التنظيمي الشروط الآتية لعضوية مجالس الإدارة:

توافر الاستقلالية وحسن السمعة

مؤهل مناسب

خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في التأمين أو الرعاية الصحية

أن تكون أغلبية المجلس غير تنفيذية

تمثيل المرأة

حظر الجمع بين منصبي رئيس المجلس والرئيس التنفيذي

كما يشترط توافر خبرات في التأمين والصحة وتكنولوجيا المعلومات والمجالات المالية والقانونية.

متطلبات هيكل إداري متخصص وإدارة المطالبات الطبية

ألزم القرار الشركات بتوفير هيكل تنظيمي كامل يضم إدارات للمطالبات والموافقات الطبية

والمالية، وتكنولوجيا المعلومات، والمراجعة الداخلية، والالتزام، وشكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب.

كما شددت الرقابة المالية على:

إدارة الوثائق الطبية بدقة وحياد

مراجعة المطالبات والتحقق من التغطيات

حفظ سرية البيانات وضمان أمن المعلومات

فصل حسابات كل شركة تأمين

حظر ممارسات غير قانونية تضر بسوق التأمين

يحظر القرار على شركات إدارة برامج الرعاية الصحية (TPA):

بيع أو تسويق أو الوساطة في إصدار وثائق التأمين

ممارسة أي نشاط تأميني أو تحديد الأقساط

تحصيل الاشتراكات من العملاء

الاحتفاظ بمبالغ تسوية المطالبات

نشر بيانات غير مطابقة لتلك المقدمة للهيئة

سجلات إلزامية وحفظ بيانات لمدة خمس سنوات

ألزمت الرقابة المالية الشركات بإمساك سجلات مفصلة تشمل الوثائق، جداول المزايا، العقود مع شركات

التأمين ومقدمي الخدمات، الضمانات، شكاوى العملاء، وأرصدة الحسابات، على أن يتم الاحتفاظ بها

لمدة لا تقل عن خمس سنوات.

ضوابط الاستعانة بجهات خارجية في تطوير الأنظمة الرقمية

في حال الاستعانة بجهات خارجية لتطوير أو تشغيل البرامج الرقمية، شددت الهيئة على ضرورة:

التحقق من استيفاء الاشتراطات التكنولوجية

اختبار الأنظمة تحت إشراف الشركة

تحمل المسؤولية الكاملة عن المخاطر التشغيلية

وجود خطة واضحة لتشغيل البرامج عند الاعتماد على طرف خارجي