الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل: 98% نسبة الموافقة على طلبات الموافقات المسبقة

أكدت الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل أن منظومة التأمين الصحي الشامل توفر واحدة من أكبر وأشمل حزم الخدمات الصحية عالميًا، بما يضمن تغطية معظم الاحتياجات الطبية والعلاجية للمنتفعين داخل إطار الخدمات والأدوية المعتمدة، وهو ما انعكس على انخفاض عدد طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بإجمالي المستفيدين من المنظومة.

وأوضحت الهيئة أن عدد المستفيدين المسجلين بمنظومة التأمين الصحي الشامل بلغ نحو 5.4 مليون مواطن في محافظات التطبيق، بينما لم يتجاوز عدد طلبات الموافقات الاستثنائية خلال عام 2025 نحو 700 طلب فقط، بما يعادل أقل من طلب استثنائي واحد لكل 10 آلاف منتفع، وهو ما يعكس اتساع نطاق الخدمات الصحية وكفاءة تصميم حزم الرعاية الطبية المقدمة.

84% نسبة الموافقة على الطلبات الاستثنائية داخل منظومة التأمين الصحي الشامل

أشارت الهيئة إلى أن نسبة الموافقة على طلبات الموافقات الاستثنائية بلغت نحو 84% من إجمالي الطلبات المقدمة، بما يؤكد مرونة منظومة التأمين الصحي الشامل في التعامل مع الحالات الخاصة والاحتياجات العلاجية غير التقليدية، وفق ضوابط طبية وعلمية دقيقة تحقق مصلحة المريض وتحافظ على استدامة الموارد الصحية.

وأكدت الهيئة أن مراجعة الطلبات تتم من خلال لجان متخصصة تضم عددًا كبيرًا من الأطباء والاستشاريين، إلى جانب المجلس الاستشاري الطبي بالهيئة، لضمان اتخاذ القرار الطبي المناسب لكل حالة.

ما هي الموافقات الاستثنائية في التأمين الصحي الشامل؟

أوضحت الهيئة أن الموافقات الاستثنائية تمثل آلية مخصصة للتعامل مع الحالات الطبية التي تحتاج إلى خدمات أو أدوية أو مستلزمات غير مدرجة ضمن حزم الخدمات الأساسية، أو الحالات التي تتطلب بروتوكولات علاجية خاصة خارج المسارات المعتادة أو سلطات الوصف المعتمدة.

وأكدت أن هذه الآلية توفر مسارًا منظمًا وعادلًا لدراسة الحالات ذات الطبيعة الخاصة، بما يضمن حصول المرضى على الرعاية المناسبة وفق تقييم طبي دقيق.

آلية مراجعة طلبات الموافقات الاستثنائية

أكدت الهيئة أن طلبات الموافقات الاستثنائية تخضع لمراجعة علمية وفنية دقيقة تبدأ من مقدم الخدمة الطبية، من خلال استيفاء الفحوصات والتقارير اللازمة، ثم مراجعتها فنيًا ورفعها إلى الجهات المختصة داخل الهيئة، قبل عرضها على المجلس الاستشاري الطبي.

ويضم المجلس نخبة من كبار الاستشاريين وأساتذة الجامعات في مختلف التخصصات الطبية، حيث يتم تقييم كل حالة بصورة منفردة لاتخاذ القرار العلاجي الأنسب وفقًا للحالة الصحية ومدى جدوى التدخل الطبي المطلوب.

نائب رئيس الهيئة: المنظومة تضم أكثر من 3500 خدمة طبية

من جانبه، أكد الدكتور إيهاب أبو عيش أن وجود آلية محوكمة للموافقات الاستثنائية يعكس مرونة المنظومة وقدرتها على التعامل مع الحالات الخاصة التي تتطلب تقييمًا طبيًا متخصصًا خارج الإجراءات التقليدية.

وأوضح أن المجلس الاستشاري الطبي يمثل ضمانة علمية وفنية لاتخاذ القرار الطبي السليم لكل حالة، بما يحقق التوازن بين حصول المنتفع على الخدمة الطبية المناسبة، وضمان الاستخدام الرشيد للموارد واستدامة المنظومة الصحية.

وأشار إلى أن انخفاض عدد طلبات الموافقات الاستثنائية مقارنة بعدد المنتفعين يعد مؤشرًا مباشرًا على شمول حزم الخدمات الصحية، والتي تضم أكثر من 3500 خدمة طبية ونحو 4797 صنفًا دوائيًا يتم تحديثها دوريًا لمواكبة التطورات الطبية والتكنولوجية.

التأمين الصحي الشامل: الرد على الموافقات المسبقة خلال 48 ساعة

وفيما يتعلق بالموافقات المسبقة، أوضحت الهيئة أنها إجراء تنظيمي يهدف إلى تنظيم الحصول على بعض الخدمات الطبية أو الأدوية التي تتطلب مراجعة مسبقة وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة، بما يضمن الاستخدام الأمثل للخدمات الصحية والموارد الطبية.

وأكدت الهيئة أن جميع طلبات الموافقات المسبقة يتم التعامل معها وفق إجراءات واضحة ومحددة، مع الالتزام بالرد عليها خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة عمل.

أكثر من 92 ألف طلب موافقة مسبقة خلال 6 أشهر

لفتت الهيئة إلى أن عدد طلبات الموافقات المسبقة خلال الفترة من 1 يوليو حتى 31 ديسمبر 2025 تجاوز 92 ألف طلب، بنسبة موافقة بلغت 98%، ما يعكس سرعة الاستجابة وكفاءة الإجراءات داخل منظومة التأمين الصحي الشامل.

آلية عاجلة للحالات الطارئة والحرجة

شددت الهيئة على وجود آلية عاجلة ومفعلة للتعامل مع الحالات الطارئة والحرجة، تضمن الرد الفوري على الطلبات العاجلة خلال مدة لا تتجاوز ساعتين كحد أقصى، بما يضمن عدم تأخر المرضى في الحصول على الخدمات الطبية الحرجة.

وأوضحت أن جميع الخدمات الطبية المقدمة للحالات الطارئة والعاجلة ضمن حزم التأمين الصحي الشامل لا تتطلب في الأساس إصدار موافقات مسبقة، بما يضمن سرعة تقديم الرعاية الصحية دون أي تعطيل.

استمرار تطوير الخدمات الصحية والأدوية

واختتمت الهيئة بيانها بالتأكيد على استمرار تحديث وتطوير حزم الخدمات الصحية والأدوية بصورة دورية، بما يعزز قدرة منظومة التأمين الصحي الشامل على تلبية احتياجات المواطنين وتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمستدامة